O que fazer quando seu plano de saúde nega cobertura? Conheça seus direitos.

Introdução

Você já passou pela situação frustrante de ter um procedimento, exame ou medicamento negado pelo seu plano de saúde, mesmo pagando suas mensalidades em dia? A negativa de cobertura pode causar medo, ansiedade e, muitas vezes, agravar problemas de saúde, já que o paciente depende desse atendimento para garantir sua qualidade de vida. Mas a boa notícia é que, na maioria das vezes, essa negativa é ilegal e você, como consumidor, possui direitos que podem ser exigidos.

Neste artigo, vamos explicar o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura, como agir para garantir seu direito ao atendimento e quais são os caminhos legais disponíveis para reverter essa situação.

 

Por Que os Planos de Saúde Negam Cobertura?

As negativas de cobertura podem acontecer por diversos motivos, muitas vezes baseados em argumentos que nem sempre são válidos. Veja os motivos mais comuns:

• Fora do Rol da ANS: O plano alega que o procedimento ou tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

• Período de Carência: Negam cobertura alegando que o prazo de carência não foi cumprido.

• Cláusulas Contratuais: Justificam a negativa com base em cláusulas contratuais, afirmando que o procedimento ou exame não está coberto.

• Tratamento Experimental: Afirmam que o procedimento ou medicamento solicitado não tem comprovação científica suficiente, sendo considerado experimental.

• Falta de Indicação Médica: Alegam que não há comprovação médica suficiente para o tratamento ou exame.

 

O Que Diz a Lei? Seus Direitos Como Consumidor

O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, no artigo 196, que estabelece que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. No caso dos planos de saúde, a legislação específica que regula a relação entre consumidores e operadoras é a Lei nº 9.656/1998. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também protege o paciente contra cláusulas abusivas e práticas indevidas.

Aqui estão os principais pontos legais que asseguram seus direitos:

1. Cobertura de Tratamentos Prescritos pelo Médico:

   • O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema 990, decidiu que o Rol de Procedimentos da ANS é uma referência mínima, ou seja, os planos de saúde não podem negar tratamentos prescritos pelo médico sob a justificativa de que o procedimento não está no rol.

   • Apenas o médico que acompanha o paciente pode determinar o tratamento necessário, e não o plano de saúde.

2. Negativa por Carência:

   • De acordo com a Lei nº 9.656/1998, a carência para casos de urgência ou emergência é de 24 horas após a contratação do plano.

   • Ou seja, mesmo que você tenha acabado de contratar o plano, ele deve cobrir tratamentos em situações emergenciais.

3. Cláusulas Abusivas:

   • O artigo 51 do CDC considera nulas as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada. Assim, qualquer exclusão de cobertura que coloque em risco a saúde do paciente pode ser considerada abusiva.

4. Indicação de Procedimentos ou Medicamentos:

   • O STJ já decidiu que tratamentos off-label (uso fora da bula) ou fora do rol podem ser cobrados judicialmente, desde que sejam prescritos pelo médico e não tenham substituto terapêutico adequado.

 

Passo a Passo: O Que Fazer Diante de uma Negativa?

Se o plano de saúde negou um procedimento, exame, cirurgia ou medicamento essencial para o seu tratamento, veja os passos que você deve seguir:

1. Solicite a Negativa por Escrito

Exija que o plano de saúde forneça um documento oficial explicando o motivo da negativa. Isso é essencial para que você possa contestar a decisão, seja administrativamente ou judicialmente.

2. Tenha um Relatório Médico Detalhado

Peça ao seu médico um relatório completo, justificando:

• A necessidade do tratamento ou procedimento;

• Os riscos de não realizá-lo;

• A urgência e a gravidade da sua condição.

Esse relatório será fundamental para reforçar o seu direito.

3. Entre em Contato com a ANS

Faça uma denúncia diretamente à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site da agência. A ANS pode intermediar a situação e obrigar o plano de saúde a cumprir a cobertura.

4. Busque uma Solução Administrativa

Entre em contato com o SAC do plano de saúde e registre uma reclamação formal. Se o problema não for resolvido, procure o Procon para registrar uma queixa.

5. Procure um Advogado Especializado e Ingressar com uma Ação Judicial

Caso as alternativas anteriores não resolvam, um advogado especialista em direito à saúde pode ajudá-lo a ingressar com uma ação judicial. Muitas vezes, os juízes concedem liminares (decisões rápidas e provisórias) para garantir o atendimento imediato, principalmente em casos urgentes.

 

Quando Pedir Danos Morais?

Além de exigir o tratamento ou procedimento, você pode solicitar indenização por danos morais, caso a negativa do plano tenha causado:

• Sofrimento emocional ou psicológico;

• Agravamento da sua condição de saúde;

• Risco à vida;

• Despesas médicas inesperadas por conta da recusa.

Os tribunais brasileiros têm entendido que a negativa injustificada de cobertura pode causar angústia e lesão moral, cabendo indenização.

 

Jurisprudências Favoráveis

• STJ – Tema 990: “Planos de saúde não podem recusar tratamentos prescritos pelo médico, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja indicação clínica fundamentada.”

• STF – Tema 793: “O Estado e os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos ou tratamentos essenciais, desde que comprovada a necessidade e inexistência de alternativa terapêutica.”

 

Dúvidas Frequentes

1. O plano pode negar cobertura para doenças preexistentes?
Não, desde que cumprido o período de carência (24 meses, conforme a lei). Após isso, o plano não pode limitar a cobertura de doenças preexistentes.

2. A negativa de cobertura pode ser revertida rapidamente?
Sim, em casos urgentes, a Justiça pode conceder uma liminar determinando a realização imediata do tratamento ou exame.

3. E se eu precisar de um medicamento de alto custo?
Tanto o SUS quanto o plano de saúde podem ser obrigados judicialmente a fornecê-lo, desde que seja comprovada a necessidade por um médico.

 

Conclusão

Se o seu plano de saúde negou cobertura, não desista! Você possui direitos garantidos pela legislação brasileira e pode revertê-los, seja administrativamente, seja judicialmente. Busque orientação de um advogado especializado e exija que sua saúde seja tratada com o respeito que merece.

 

💡 Dica: Compartilhe este artigo com amigos e familiares para que mais pessoas conheçam seus direitos! A saúde é um direito essencial, e juntos podemos garantir que ele seja respeitado. 💪