Negativa do Plano de Saúde: como a Lei garante seu tratamento

Você recebeu o diagnóstico. O chão desaparece. Depois do choque inicial, o médico apresenta um plano, uma esperança: um tratamento moderno, um medicamento de alto custo (como Enhertu, Keytruda, Trikafta) que pode ser a chave para a sua cura ou controle da doença.

E então, dias depois, vem o segundo golpe. Um e-mail frio, uma ligação burocrática. A temida negativa plano de saúde. A justificativa padrão: “Tratamento não autorizado. Não consta no rol da ANS.”

Essa frase, que parece uma sentença final, é o início de um pesadelo. Em um momento de extrema vulnerabilidade, o paciente se vê obrigado a lutar não apenas contra a doença, mas contra a burocracia.

Se você está passando por isso, este artigo é o seu plano de ação.

A resposta é direta: essa negativa é ilegal, abusiva e pode ser revertida judicialmente em questão de dias.

Vamos quebrar, de forma objetiva, o que é o Rol da ANS, o que diz a nova lei que mudou o jogo (Lei 14.454/2022) e qual é o caminho mais rápido para garantir que o seu direito à vida seja respeitado.

📝 O que você vai aprender aqui:

• O que é o Rol da ANS e a “desculpa” do Rol Taxativo.
• O que diz a Lei 14.454/2022 (sua maior arma).
• Por que “aprovado pela ANVISA” é a chave para seu tratamento.
• Como derrubar os mitos (“é experimental”, “não está no contrato”).
• Como conseguir o tratamento em 48h (A Liminar).
• Por que um escritório especializado é vital (e o Procon ou a ANS não vão resolver a tempo).

O que é o Rol da ANS e o “Rol Taxativo”?

Para entender sua força, você precisa entender o argumento do inimigo.

O Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista de cobertura mínima obrigatória. O problema é que a medicina avança muito mais rápido que a burocracia. Um novo medicamento, aprovado hoje pela ANVISA após anos de estudos, pode levar anos para ser incluído nessa lista.

Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tomou uma decisão muito prejudicial aos pacientes (a tese do “Rol Taxativo”), que basicamente dizia que os planos só precisavam cobrir o que estava exatamente nessa lista.

Isso deu carta branca para negativas em massa. Pacientes oncológicos e com doenças raras tiveram seus tratamentos interrompidos. O caos se instalou.

Mas a sociedade e o Congresso reagiram.

A Lei 14.454/2022: A Virada de Jogo e Sua Maior Arma

A reação a essa injustiça foi rápida e poderosa. Em setembro de 2022, foi sancionada a Lei 14.454, que derrubou a decisão do STJ e mudou o cenário do Direito da Saúde no Brasil.

Esta lei é a sua maior armadura. Conforme publicado pela própria Agência Senado na época, a lei foi uma resposta direta para “acabar com o sofrimento do usuário” e restabelecer a proteção.

Ela colocou em texto claro o que os tribunais já defendiam:

O Rol da ANS é uma lista de referência MÍNIMA. Ele não é o MÁXIMO do que o plano pode cobrir.

A lei estabeleceu critérios objetivos para que o plano seja OBRIGADO a cobrir um tratamento, mesmo que ele não esteja no Rol.

O plano deve cobrir se o tratamento:

1. Tiver comprovação de eficácia científica;
2. For recomendado pelo CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS);
3. OU for aprovado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Este terceiro ponto é a chave do seu processo.

“Aprovado pela ANVISA” é a Chave

Aqui, resolvemos a principal dor e quebramos o principal dilema.

Aquele medicamento de alto custo que seu médico prescreveu, que já é registrado no país e tem bula em português, foi aprovado pela ANVISA.

A aprovação da ANVISA é o atestado máximo de que o tratamento é seguro e eficaz. Se ele tem esse registro, ele não é experimental.

Portanto, a justificativa do plano de que o tratamento é “experimental” ou “não está no Rol” é uma mentira técnica e jurídica. A Lei 14.454/22 é clara: se o médico prescreveu e a ANVISA aprovou, o plano é obrigado a cobrir.

🚩 Derrubando os Mitos: O que o Plano Diz vs. O que a Lei Garante

Quando você está doente e com medo, os argumentos do plano parecem muito convincentes. Eles são desenhados para fazer você desistir.

Vamos desmascarar os principais mitos usados nas negativas:

Mito 1: “Este tratamento é experimental.”

• A Verdade (Como você deve rebater): Falso. Um tratamento “experimental” é aquele que não tem aprovação de agências sanitárias. Se o medicamento foi aprovado pela ANVISA, ele passou por todas as fases de testes científicos e foi considerado seguro e eficaz para uso em humanos. O plano usa essa palavra para assustar, mas é um argumento juridicamente nulo.

Mito 2: “O contrato não prevê cobertura para este medicamento.”

• A Verdade: Irrelevante. Nenhum contrato está acima da Lei. A Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor garantem a cobertura para o tratamento da doença listada no contrato. Se o seu contrato cobre “câncer”, ele deve cobrir o tratamento adequado para o câncer, conforme prescrito pelo seu médico. O contrato não pode limitar o tipo de quimioterapia ou terapia se ela for a mais indicada.

Mito 3: “O seu médico não é da nossa rede credenciada.”

• A Verdade: Abusivo. O plano de saúde não pode questionar a prescrição do seu médico. O médico que acompanha seu caso (o “médico assistente”) é soberano na decisão terapêutica. A operadora não pode “trocar” a prescrição dele pela de um auditor interno que nunca viu o paciente.

🔐 Como Agir Rápido: A Liminar (Tutela de Urgência)

Aqui está a solução. Entendemos a sua dor. Você não tem tempo. O câncer não espera. A doença rara não espera.

Você não precisa esperar meses por uma resposta da ANS ou do Procon. A única solução com a agilidade que a sua vida exige é uma Ação Judicial com Pedido de Liminar (Tutela de Urgência).

É aqui que você precisa de um escritório especializado.

O que é a Liminar? A Solução em 48 Horas

A “liminar” (ou tutela de urgência) é uma ordem judicial de emergência. Ela existe exatamente para casos como o seu, onde esperar pelo fim do processo significaria a perda do direito (neste caso, a perda da saúde ou da vida).

Funciona assim:

1. A Preparação (Nosso Papel): Reunimos os documentos essenciais: a negativa do plano (o e-mail, o protocolo), o laudo médico detalhado (explicando a urgência e a razão da escolha do tratamento) e a prova de registro na ANVISA.
2. A Ação (Nosso Papel): Entramos com o processo judicial e mostramos ao juiz que a vida do paciente está em risco (a urgência) e que a lei está do lado dele (a Lei 14.454/22).
3. A Decisão (O Judiciário): O juiz, vendo a urgência, analisa o pedido de liminar antes de ouvir o plano de saúde. Isso acontece, em média, em 24 a 48 horas.
4. O Resultado: O juiz dá a ordem (a liminar) obrigando o plano a fornecer o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária altíssima (que pode chegar a R$ 5.000,00 ou R$ 10.000,00 por dia de descumprimento).

Com essa ordem judicial em mãos, o plano de saúde, que até ontem ignorava você, é obrigado a liberar seu tratamento.

Por que Você Não Pode Fazer Isso Sozinho?

O desespero pode levar a caminhos que parecem mais fáceis, mas que não resolvem a urgência:

• Ligar na ANS: A ANS é um órgão administrativo. Ela pode multar o plano, mas fará isso em seu próprio tempo burocrático. A ANS não pode dar uma “ordem de emergência” como um juiz. Você não tem 90 dias para esperar.
• Reclamar no Procon: O Procon é excelente para problemas de consumo, mas não tem poder para forçar o plano a fornecer um tratamento de alto custo em 24 horas.
• Falar com o Gerente do Plano: Você falará com atendentes treinados para negar, que seguem protocolos internos e não têm autonomia para reverter uma negativa de alto custo.

O único profissional habilitado pela lei para pedir uma liminar a um juiz é o advogado.

Um escritório especializado em Direito da Saúde não está apenas “pedindo”. Estamos exigindo o cumprimento da lei. Conhecemos os argumentos que os planos usarão antes mesmo que eles os apresentem e sabemos exatamente quais documentos o juiz precisa ver para se convencer da urgência em poucos minutos.

O Contrato Não Está Acima da Vida.

A negativa do plano de saúde é um dos momentos mais cruéis na jornada de um paciente. Ela tenta transformar um direito em um favor, e uma vida em um custo financeiro.

Não aceite isso.

A Lei 14.454/2022 é a prova de que a sociedade brasileira e o Congresso escolheram proteger o paciente, e não o lucro das operadoras. O Rol da ANS é o ponto de partida, não o limite.

Se o seu tratamento foi prescrito pelo seu médico e aprovado pela ANVISA, ele não é experimental e a cobertura é obrigatória.

A negativa não é o fim da linha; é o começo da luta judicial. E nessa luta, o tempo é seu bem mais precioso.

Se você ou um familiar teve um tratamento de alto custo negado, não perca um segundo. Seu direito é claro e a Justiça é rápida quando provocada da forma correta. Entre em contato conosco agora. Nossa equipe está pronta para lutar pela sua vida.