Como garantir o fornecimento de medicamentos e tratamentos negados pelo SUS ou planos de saúde?

Introdução

Você já enfrentou uma situação em que o SUS ou o seu plano de saúde negou o fornecimento de um medicamento ou tratamento essencial para a sua saúde? Essa é uma realidade enfrentada por muitos brasileiros e pode causar angústia, medo e até agravar o estado de saúde de quem necessita de cuidados urgentes.

Apesar dessas negativas serem recorrentes, é importante saber que a lei está ao lado do paciente. Existem caminhos legais para garantir que o acesso a medicamentos e tratamentos, sejam de alto custo, contínuos ou experimentais, seja assegurado. Neste artigo, vamos mostrar como você pode agir para defender o seu direito à saúde e apresentar um exemplo prático de como esses direitos podem ser garantidos.

O Direito à Saúde: O Que Diz a Lei?

O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal de 1988, que estabelece, em seu artigo 196, que:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Além disso, a Lei nº 8.080/1990, que regulamenta o SUS, reforça que o fornecimento de medicamentos e tratamentos é obrigação do Estado, garantindo acesso universal e igualitário a todos que necessitem. Já no âmbito dos planos de saúde, a Lei nº 9.656/1998 obriga que os convênios cumpram o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e que, em casos excepcionais, tratamentos fora desse rol podem ser liberados mediante prescrição médica.

Portanto, tanto o SUS quanto os planos de saúde não podem negar o fornecimento de medicamentos e tratamentos essenciais, especialmente quando há prescrição médica que justifique sua necessidade.

Entendendo as Negativas: SUS e Planos de Saúde

Negativas do SUS

O SUS geralmente alega a falta de previsão no seu protocolo clínico ou a ausência do medicamento no rol da assistência farmacêutica. Contudo, em casos em que o paciente depende de medicamentos de alto custo, tratamentos experimentais ou insumos que não estão disponíveis, a negativa pode ser considerada ilegal, pois o direito à vida e à saúde prevalece.

Negativas dos Planos de Saúde

Já os planos de saúde frequentemente alegam que o tratamento ou medicamento:

• Não está no rol de procedimentos da ANS;
• É de uso experimental ou off-label (uso fora da bula);
• Não tem cobertura contratual.

Essas justificativas, muitas vezes, são abusivas quando o médico responsável prescreve o medicamento como essencial. Afinal, a decisão sobre a saúde do paciente cabe ao médico, e não ao plano de saúde.

O Que Fazer em Caso de Negativa?

Agora que entendemos os fundamentos legais, vamos às etapas práticas que você pode adotar caso o SUS ou o plano de saúde negue o fornecimento do medicamento ou tratamento.

1. Obtenha um Relatório Médico Completo

O primeiro passo é solicitar ao seu médico um relatório detalhado que contenha:

• A descrição da sua condição de saúde;
• A necessidade do medicamento ou tratamento prescrito;
• Os riscos da não realização do tratamento;
• Justificativas médicas de por que aquele medicamento ou tratamento é o mais adequado.

Este documento será fundamental para embasar a sua solicitação, tanto de forma administrativa quanto judicial.

2. Faça a Solicitação Formal

• No SUS: Dirija-se à unidade de saúde ou secretaria responsável e faça o pedido formalmente. É importante solicitar um comprovante de entrega.
• No Plano de Saúde: Encaminhe sua solicitação por escrito ao plano de saúde, anexando o relatório médico e qualquer documento adicional necessário. Guarde o número do protocolo de atendimento.

3. Registre a Negativa

Se o pedido for negado, peça que o SUS ou o plano forneça a justificativa por escrito. Esse documento será crucial em etapas posteriores, caso seja necessário buscar assistência jurídica.

4. Procure um Advogado Especializado

Com a negativa em mãos, entre em contato com um advogado especializado em direito à saúde. Ele analisará o caso e indicará a melhor estratégia, que pode incluir:

• Notificação Extrajudicial: Um advogado pode enviar uma notificação ao SUS ou plano de saúde exigindo o cumprimento da obrigação legal.
• Ação Judicial: Em casos de urgência, é possível ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do medicamento ou tratamento. A Justiça costuma decidir rapidamente nesses casos, especialmente quando a saúde ou a vida do paciente está em risco.

Exemplo Prático: Caso Real de Sucesso

Imagine o caso de Ana, uma paciente com diabetes tipo 1 que precisa de um medicamento de alto custo para o controle da glicose, prescrito por seu endocrinologista. Ao procurar o SUS, o medicamento foi negado sob a justificativa de que ele não estava incluído no protocolo nacional de assistência farmacêutica.

O que Ana fez?

• Ela solicitou um relatório detalhado do médico, que explicava por que aquele medicamento era essencial e descrevia os riscos de não usá-lo.
• Com esse relatório, fez a solicitação formal no SUS e recebeu a negativa por escrito.
• Ana, então, procurou um advogado, que ingressou com uma ação judicial pedindo o fornecimento do medicamento, com base nos princípios constitucionais do direito à saúde e à vida.
• Em menos de 48 horas, o juiz concedeu uma liminar determinando que o SUS fornecesse o medicamento imediatamente, sob pena de multa.

Esse exemplo mostra como agir com informação e estratégia pode ser decisivo para garantir seus direitos.

O Que Diz a Jurisprudência?

Os tribunais brasileiros têm se posicionado de forma favorável aos pacientes, especialmente em casos de urgência ou em que a saúde está em risco. Alguns entendimentos importantes incluem:

• STF (Tema 793): O Estado tem obrigação de fornecer medicamentos de alto custo, mesmo que não estejam incorporados ao SUS, desde que a necessidade seja comprovada e não haja alternativa terapêutica disponível.
• STJ (Tema 990): O plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico, mesmo que ele esteja fora do rol da ANS. A decisão médica prevalece sobre as diretrizes administrativas do plano.

Esses entendimentos são fortes aliados na defesa dos seus direitos.

Conclusão

Se você está enfrentando a negativa de medicamentos ou tratamentos pelo SUS ou plano de saúde, não desista! Você tem direitos garantidos pela Constituição e pela legislação brasileira. Com o respaldo médico e jurídico adequado, é possível reverter essas negativas e garantir o acesso ao que é essencial para sua saúde.

O direito à saúde é inegociável, e ninguém deve ser privado de tratamentos que podem salvar ou melhorar a vida. Se você estiver passando por essa situação, procure orientação jurídica, reúna a documentação necessária e lute pelos seus direitos.

💡 Dica: Compartilhe este artigo com quem pode precisar dessas informações. Quanto mais pessoas souberem de seus direitos, mais acessível será a saúde para todos!