Quando o plano de saúde nega o que o médico prescreveu

Imagine receber um diagnóstico difícil e, no momento em que mais precisa de apoio, seu plano de saúde decide limitar a quantidade de sessões, negar um medicamento caro ou impor prazos que não condizem com sua necessidade. Essa prática, infelizmente, é comum, mas é ilegal e pode ser combatida juridicamente.

Neste artigo, você vai entender quem tem autonomia para prescrever, quais leis garantem o seu direito, como agir em caso de negativa e quais medidas buscar para assegurar acesso integral ao tratamento.

Quem decide sobre o tratamento: o médico ou o plano de saúde?

A autonomia sobre a prescrição de exames, medicamentos e procedimentos é do médico responsável pelo paciente — nunca da operadora do plano de saúde.

Quando o médico prescreve determinado tratamento, o plano deve cobrir integralmente ou, caso negue, apresentar justificativa técnica por escrito em até 24 horas, conforme determina a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS.

Negar sem base técnica ou simplesmente limitar sessões, prazos ou valores é prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor e pela própria Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

O que diz a lei sobre cobertura de tratamentos

• Constituição Federal, art. 196 – A saúde é direito de todos e dever do Estado.
• Lei nº 9.656/98 – Define as coberturas obrigatórias dos planos de saúde e a impossibilidade de limitação indevida.
• Resolução ANS nº 465/2021 – Estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, garantindo cobertura mínima obrigatória.
• CDC (Lei 8.078/90, arts. 6º e 39) – Proíbe práticas abusivas e assegura direito à informação clara.

Exemplos práticos de abusos comuns

• Plano que autoriza apenas 20 sessões de fisioterapia, quando o paciente necessita de 40 para reabilitação;
• Negativa de medicamento prescrito por médico oncológico com base no alto custo;
• Recusa em autorizar cirurgia recomendada por profissional credenciado, alegando que seria “estética”, sem fundamento técnico;
• Limitação de terapia multidisciplinar para criança com autismo, quando há prescrição expressa para número superior de sessões.

Em todos esses casos, há respaldo jurídico para contestar a decisão e garantir a integralidade do tratamento.

Como agir diante da negativa do plano de saúde

1. Solicite a negativa por escrito, com o motivo técnico detalhado;
2. Reúna a prescrição médica e laudos que comprovem a necessidade;
3. Guarde protocolos de atendimento com a operadora;
4. Caso haja urgência, registre boletim de ocorrência e procure atendimento imediato;
5. Busque apoio jurídico especializado para ingressar com notificação extrajudicial ou ação judicial, pedindo tutela de urgência.

Perguntas Frequentes:

1. O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
   Não. Se houver prescrição médica indicando maior necessidade, a limitação é abusiva. A ANS já ampliou coberturas mínimas, mas o médico é quem define o tratamento.
2. O que fazer se o plano não responder em 24 horas?
   A ausência de resposta no prazo legal reforça a irregularidade e pode ser usada como prova em processo judicial.
3. Posso recorrer à Justiça mesmo após negar administrativamente?
   Sim. O Judiciário tem reiteradamente garantido acesso a medicamentos e procedimentos negados indevidamente.
4. E se o médico não for credenciado?
   Mesmo em caso de prescrição por médico não credenciado, a operadora deve justificar por escrito qualquer recusa. Havendo urgência e ausência de profissional credenciado disponível, pode haver reembolso integral.

Jurisprudência favorável

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) consolidou entendimento de que a operadora não pode substituir o médico na definição do tratamento. Negativas sem base científica ou que limitem cobertura configuram prática abusiva e devem ser revistas judicialmente.

Soluções jurídicas possíveis

• Notificação extrajudicial exigindo cumprimento imediato da cobertura;
• Ação judicial com pedido de liminar, para assegurar acesso rápido ao tratamento;
• Pedido de indenização por danos morais, em casos de negativa abusiva que cause agravamento da saúde ou sofrimento adicional.

Considerações finais

O direito à saúde é fundamental e indisponível. Quando um plano de saúde limita prazo, quantidade ou valor de tratamentos, coloca em risco a vida e a dignidade do paciente. Nesses casos, a lei está do seu lado.

Se você já passou por situação semelhante, saiba: seus direitos podem e devem ser respeitados. Informação é o primeiro passo para a justiça.