Receber um “não” do plano de saúde justamente quando você mais precisa é uma das situações mais angustiantes que alguém pode viver. O médico indicou um exame, uma cirurgia ou um medicamento, e a operadora simplesmente recusou. A boa notícia é que a negativa nem sempre é a palavra final. Neste artigo, explico o que fazer primeiro, quais documentos reunir e quando a recusa pode ser questionada.

1. Peça a negativa por escrito

Muitas recusas são comunicadas por telefone, pelo aplicativo ou de forma vaga (“não foi autorizado”). Pelas regras da ANS, você tem o direito de pedir que a operadora informe, por escrito e em linguagem clara, o motivo da negativa, com a indicação da cláusula do contrato ou da norma que a justificaria. Faça esse pedido e anote sempre o número de protocolo de cada atendimento, com data e horário.

Esse documento é importante porque mostra exatamente o que a operadora alegou. É a partir dele que se avalia se a recusa tem fundamento ou não.

2. Guarde o pedido e o relatório do médico

O documento mais importante em qualquer discussão sobre negativa de cobertura é o relatório do médico que acompanha o paciente. Peça ao seu médico um relatório detalhado que explique o diagnóstico, por que aquele exame, cirurgia ou medicamento é necessário para o paciente, quais tratamentos já foram tentados e quais os riscos de não fazer o procedimento ou de adiá-lo.

Quanto mais completo for o relatório, melhor. Guarde também a prescrição ou o pedido médico original, os exames anteriores e qualquer documento que mostre a evolução do quadro.

3. Registre a reclamação na operadora e na ANS

Antes de qualquer outra medida, registre a reclamação na ouvidoria da própria operadora. Se o problema não for resolvido, você pode abrir uma reclamação na ANS, pelo site da agência ou pelo Disque ANS, 0800 701 9656. A ANS costuma intermediar o contato com a operadora, e muitas negativas são revistas nessa etapa.

Guarde todos os números de protocolo. Eles comprovam que você buscou resolver a situação e ajudam a mostrar a cronologia dos fatos.

“Não está no rol da ANS.” Isso encerra a discussão?

Essa é uma das justificativas mais comuns. O rol da ANS é a lista de procedimentos que os planos são obrigados a cobrir. Com a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, o rol passou a ser tratado como referência básica, e a lei prevê situações em que a cobertura pode ser exigida mesmo para tratamentos que não constam da lista, desde que cumpridos alguns requisitos, como a comprovação de eficácia do tratamento com base em evidências científicas.

Por isso, a resposta “não está no rol” não deve ser aceita automaticamente. Cada caso precisa ser analisado com o relatório médico, o contrato e as provas disponíveis.

E quando é urgência ou emergência?

Nos casos de urgência e emergência, a Lei 9.656/98 dá tratamento especial à cobertura, inclusive quanto às carências, que nesses casos são bem menores. Se a recusa envolve um atendimento urgente, a situação exige rapidez. Mesmo nos períodos de recesso do fórum, situações urgentes podem ser levadas ao plantão judiciário.

Checklist: o que separar

• Carteirinha e contrato do plano (ou proposta de adesão)
• Negativa por escrito ou, ao menos, os números de protocolo
• Pedido e relatório detalhado do médico
• Exames e documentos que mostrem a evolução do quadro
• Protocolos de reclamação na ouvidoria e na ANS
• Comprovantes de pagamento das mensalidades

Conhecer seus direitos é o primeiro passo

Cada situação tem particularidades, e a análise depende do contrato, do relatório médico e das provas disponíveis. Guardar os documentos certos desde o início faz diferença. Para mais conteúdos sobre plano de saúde, gestantes e família, acompanhe o blog e o Instagram @adv.brunasilva.

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise individual de cada situação.